BỆNH VIỆN
BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG
NATIONAL HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES
Một xét nghiệm chẩn đoán lý tưởng sẽ cho kết quả nhanh, có thể tin cậy và không phải xâm nhập cơ thể để lấy mẫu nghiệm. Calprotectin trong phân được xem là một dấu ấn chẩn đoán ruột viêm và đã minh chứng là một xét nghiệm hiệu lực đối với bệnh ruột viêm (IBD), nhưng dấu ấn calprotectin trong phân có phải là một công cụ chẩn đoán hữu ích khi đánh giá các bệnh nhân bị xơ gan hay không ? Mời bạn theo dõi nội dung được trình bày trong đoạn văn sau đây.
Calprotectin là một protein đa dạng gồm > 50% của các proteins nội bào trong các tế bào mà thuộc dòng tế bào tủy (đó là các tế bào đa nhân trung tính và tế bào đơn nhân).[] Người ta cũng thấy các tế bào biểu mô niêm mạc biểu thị protein này ở một nồng độ nhỏ hơn. Calprotectin trong phân được dùng như một dấu ấn để chẩn đoán hiện tượng viêm ruột và là một công cụ hữu ích trong chẩn đoán bệnh ruột viêm, mặt khác các dữ liệu mới được Gundling và cộng sự [2] công bố trên tạp chí Liver International chứng minh rằng nồng độ calprotectin ở phân cũng có thể được dùng như một công cụ chẩn đoán và sàng lọc đối với bệnh lý não gan (hepatic encephalopathy: HE) và viêm phúc mạc tiên phát nhiễm khuẩn (spontaneous bacterial peritonitis: SBP).
Calprotectin thuộc họ các protein S100 và được hình thành từ một chuỗi nhẹ và một chuỗi nặng; cả hai chuỗi này có các đầu tiếp nhận (receptors) riêng biệt dành để gắn với calcium và kẽm (zinc), mà trên sự gắn gây ra cảm ứng về những thay đổi cấu trúc để cung cấp cho protein này các tính chất kháng khuẩn. Calprotectin được giải phóng vào khoang ngoại bào khi các tế bào dòng tủy này bị nhiễm trùng hoặc hiện tượng viêm hoạt hóa hoặc lên sự ly giải tế bào. Khi được phát hiện trên bề mặt tế bào, calprotectin có một vai trò quan trọng trong việc gắn chặt bạch cầu đa nhân trung tính với bề mặt tế bào nội mạch và tính chất ứng động hóa học xảy ra sau đó. Người ta có thể phát hiện calprotectin trong huyết tương, nước tiểu, nước bọt, dịch ruột và phân; có thể phát sinh ra những kết quả âm tính giả ở bạch cầu đa nhân trung tính.[]
Trên hai thập kỷ qua, được xem như một dấu ấn sinh học, calprotectin đã từng thu hút sự quan tâm lớn lao của các nhà nghiên cứu — protein này là một hổn hợp ổn định ở nhiệt độ phòng (trong thời gian 7 ngày) và các nồng độ của nó có thể được đo bằng phương pháp ELISA giản đơn trong vòng nhiều giờ lấy mẫu. Calprotectin trong phân đã minh chứng là một xét nghiệm nhạy cảm để phân biệt giữa các tình trạng bệnh IBD hoạt động và không còn hoạt động.[] Nồng độ calprotectin trong phân cũng tăng lên ở các bệnh nhân vào các giai đoạn sớm của sự thải ghép cơ quan ruột. Hơn nữa, Homman và cộng sự [] là một số trong những nhà nghiên cứu đầu tiên thiết lập mối quan hệ giữa các nồng độ calprotectin huyết tương tăng lên và tiên lượng sống còn kém ở các bệnh nhân xơ gan do rượu; các nhà nghiên cứu này cũng đã chứng minh rằng nồng độ calprotectin tương quan với các bệnh nhiễm khuẩn tái phát ở các bệnh nhân xơ gan.
Gundling và ộng sự.[] đã nghiên cứu mối quan hệ giữa các nồng độ calprotectin trong phân và các biến chứng xơ gan, chủ yếu là bệnh lý não gan và viêm phúc mạc tiên phát nhiễm khuẩn. Trong nghiên cứu tiến cứu của họ, các nhà nghiên cứu này đã tuyển 61 bệnh nhân xơ gan và 42 người khỏe mạnh để đối chứng, cẩn thận loại trừ những bệnh nhân có các yếu tố gây nhiễu (như bệnh nhân chảy máu do vở tĩnh mạch thực quản, bệnh nhân mắc bệnh ruột viêm và ung thư đại – trực tràng, trong số các bệnh nhân khác) ở cả hai nhóm. Bệnh nhân bệnh lý não gan được tính điểm bằng cách dùng thang điểm West Haven bán định lượng (semi-quantitative West Haven Scale) cũng như với xét nghiệm tần số hòa màng lung linh quan trọng (the critical flicker fusion frequency test). Chẩn đoán viêm phúc mạc tiên phát nhiễm khuẩn được thực hiện phù hợp với định nghĩa chuẩn: > 250 bạch cầu đa nhân trung tính/mm3 ở dịch chọc màng bụng. Các bệnh nhân xơ quan có các nồng độ calprotectin ở phân cao hơn nhiều so với các bệnh nhân ở nhóm chứng (65,8 mg/kg so với 17,5 mg/kg; P < 0,001). Nồng độ calprotectin trong phân tăng lên đáng kể với độ nặng của bệnh gan (như được đánh giá bằng Child–Pugh và Mô hình đối với điểm số Bệnh Gan giai đoạn Cuối (Child-Pugh and Model for End-stage Liver Disease score). Những cá nhân biểu hiện bệnh lý não gan ở mức điểm số thấp hoặc bệnh lý não gan chưa rõ (covert HE) có những nồng độ calprotectin trong phân thấp hơn so với các bệnh nhân biểu hiện bệnh lý não gan ở mức điểm số cao hơn (68,5 mg/kg so với 321,6 mg/kg; P < 0,001). Ngoài ra, bệnh nhân bị viêm phúc mạc tiên phát nhiễm khuẩn có các nồng độ calprotectin trong phân cao hơn ở các bệnh nhân không bị viêm phúc mạc tiên phát nhiễm khuẩn (275,4 mg/kg so với 48,5 mg/kg; P = 0,002). Những cá nhân bị các bệnh nhiễm khuẩn ngoài ruột có các nồng độ calprotectin trong phân cao hơn có ý nghĩa đối với các bệnh nhân không bị các bệnh nhiễm khuẩn ngoài ruột (222,7 mg/kg so với 42 mg/kg; P = 0,001).
Những phát hiện mới nêu trênlà vấn đề thú vịvà đang được nghiên cứu về nhữnglý do đối vớinhững kết quả hấp dẫnnày, cũng như những hệ quả có thể của chúng rõ ràng là quan trọng. Calprotectintrong phân, như đã nói trên, là một dấu ấn viêm ruột. Đa số bệnh nhân xơ gan nhu động của ruột non bị giảm, mà người ta cho là ảnh hưởng đến sựphát triển quá mức của các vi khuẩn ở ruột non (small intestinal bacterial overgrowth: SIBO). Hiện tượng này được cho là nguyên nhân gây tăng chuyển vị vi khuẩn, sự phát triển hội chứng đáp ứng viêm toàn thânvà viêm phúc mạc tiên phát nhiễm khuẩn (SBP). SIBO đã được kết hợp một cách độc lập với sự phát triển bệnh lý não gan [6]nhẹ. Ngoài ra, rifaximin, thuốc tác dụng cụ thể lênvi khuẩn ở ruột non đạt hiệu quả trong điều trị điều trị bệnh lý não gan nhẹ và phòng ngừa cácđợt tái phát của bệnh lý não gan ở giai đoạn rõ rệt.[7]Trên cơ sở của những phát hiện này, chúng ta có thể đưa ra giả thuyết rằng sự hiện diện của SIBOgây cảm ứng viêm ruột khu vực mà làm tăng nồng độ calprotectin trong phân, tuy nhiên, cần phải tiến hành thêm nhiều nghiên cứu trong tương laimới có thể kết luận được bản chất của hiện tượng này.
Một khía cạnh quan trọng trong bài báo của Gundling và cộng sự [2] là calprotectin trong phân có thể được dùng như là một dấu ấn thay thế đối với bệnh lý não gan. Gundling và cộng sự [2] cũng kết luận rằng nồng độ calprotectin trong phân tương quan mạnh mẽ (r = 0,391, P = 0,002) với nồng độ amoniac huyết thanh – là dấu ấn duy nhất có mặt trong huyết thanh đối với bệnh lý não gan. Nếu được xác minh bằng các nghiên cứu khác thì phát hiện này trở nên là vô giá, như việc đo nồng độ amoniac hiện nay rất cồng kềnh, làm cho nó trở thành một công cụ chẩn đoán không đáng tin cậy. Người ta có thể dự tính rằng trong tương lai gần calprotectin trong phân có thể thay thế cho amoniac huyết thanh như là một dấu ấn để chẩn đoán bệnh lý não gan. Các nghiên cứu lớn hơn là cần thiết với các số đo calprotectin trong phân hàng loạt được lấy mẫu từ những người tham gia nghiên cứu để xác minh tính hữu dụng của nó, và hy vọng sẽ mang lại những thông tin có liên quan đến đáp ứng của calprotectin trong phân với điều trị cũng như sự chậm (the lag) giữa đáp ứng lâm sàng và nồng độ calprotectin trong phân. Bệnh lý não gan nhẹ hoặc ở một mức lâm sàng chưa rõ nét có đặc điểm khiếm khuyết về tâm thần kinh một cách tinh tế, mà có thể được phát hiện bằng các test đo lường tâm lý đặc hiệu.[8] Những bệnh nhân này có nguy cơ gia tăng tai nạn giao thông đường bộ (do không làm chủ tay lái), có chất lượng sống kém, tăng nguy cơ bệnh lý não gan rõ nét và tăng tỷ lệ tử vong. Tại thời điểm này, thiếu một phương pháp xét nghiệm đơn giản và đồng nhất để chẩn đoán các bệnh nhân.[9] Người ta có thể tưởng tượng rằng trong tương lai calprotectin trong phân có thể đơn giản hóa việc xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao này trong bối cảnh cấp cứu. Những nghiên cứu thêm nữa là cần thiết để xác nhận nồng độ calprotectin trong phân với những dữ liệu từ các xét nghiệm đo đạc về tâm lý, kiểm tra lái xe trên đường, chất lượng cuộc sống và quan trọng là đáp ứng với điều trị.
"Trong tương lai gần calprotectin trong phân có thể thay thế cho NH3 huyết thanh như là một dấu ấn thay thế để chẩn đoán đối với chứng bệnh lý não gan"
Một khía cạnh khác của nghiên cứu Gundling và cộng sự [2]là tính hữu ích tiềm năng của calprotectin trong phân như là một xét nghiệm sàng lọc đối với viêm phúc mạc tiên phát nhiễm khuẩnở bệnh nhân không có triệu chứng. Trong bối cảnh viêm phúc mạc tiên phát calprotectin trong phân không thể thay thế cho chọc bụng như là một xét nghiệm để chẩn đoán. Tuy nhiên, một trong những vấn đề rất quan trọng với viêm phúc mạc tiên phát là chẩn đoánbị muộn. Phần lớn bệnh nhân phần nào đó không có triệu chứng ở các giai đoạn sớm của bệnh, và thiếu dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân và đau bụng. Bằng chứng cho thấy rằng việc xác định sớm và điều trị viêm phúc mạc tiên phát cải thiện được tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan là vấn đề bắt buộc.[10]Nghiên cứu thêm nữa xác nhận các kết quả nghiên cứu của Gundling và cộng sự [2]có thể thay đổi một cách cơ bản việc tầm soátviêm phúc mạc tiên phát nhiễm khuẩn; nó sẽ thuận lợi cho các bác sĩ lâm sàng thực hiện một xét nghiệm phân để sàng lọc viêm phúc mạc tiên phát nhiễm khuẩn ở các bệnh nhân nghi ngờ, bằng cách đó sẽ tránh đi việc chọc màng bụng một cách không cần thiết để chẩn đoán, trong đó có một số nhỏ nhưng là nguy cơ các biến chứngđược khẳng định. Hãy tưởng tượng rằng trong tương lai gần, tất cả các bệnh nhân bị xơ gan cổ trướng sẽ trải qua xét nghiệm calprotectin trong phân vào các khoảng thời gian đều đặn để sàng lọc viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phátkhông phải là không hữu lý.
Một xét nghiệm chẩn đoán lý tưởng là một xét nghiệm không xâm nhập, dễ thực hiện và có thể có được kết quả nhanh chóng và đáng tin cậy, thiết lập một chẩn đoán ở những bệnh nhân biểu hiện triệu chứng và sàng lọc những bệnh nhân thể ẩn không triệu chứng. Tuyên bố rằng calprotectin trong phân có những đặc điểm đã nêu ở trên là quá sớm, nhưng nó đã chứng minh một tiềm năng rõ ràng là sẽ trở thành một dấu ấn chẩn đoán sinh học như vậy – chỉ có nghiên cứu trong tương lai về lĩnh vực này sẽ có thể cung cấp một bằng chứng dứt khoát.
References
1.Zwadlo, G., Schlegel, R. & Sorg, C. A monoclonal antibody to a subset of human monocytes found only in the peripheral blood and inflammatory tissues. J. Immunol. 137, 512–518 (1986).
2.Gundling, F. et al. Fecal calprotectin is a useful screening parameter for hepatic encephalopathyand spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. Liver Int. 31, 1406–1411 (2011).
3.Striz, I. & Trebichavsky, I. Calprotectin—a pleiotropic molecule in acute and chronic inflammation. Physiol. Res. 53, 245–253 (2004).
4.Garcia-Sanchez, V. et al. Does fecal calprotectin predict relapse in patients with Crohn's disease and ulcerative colitis? J. Crohns Colitis 4, 144–152 (2010).
5.Homann, C. et al. Plasma calprotectin: a new prognostic marker of survival in alcohol-induced cirrhosis. Hepatology 21, 979–985 (1995).
6.Gupta, A. et al. Role of small intestinal bacterial overgrowth and delayed gastrointestinal transit time in cirrhotic patients with minimal hepatic encephalopathy. J. Hepatol. 53, 849–855 (2010).
7.Mullen, K. & Prakash, R. Rifaximin for the treatment of hepatic encephalopathy. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4, 665–677 (2010).
8.Bajaj, J. S. et al. Review article: the design of clinical trials in hepatic encephalopathy—an International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement. Aliment. Pharmacol. Ther. 33, 739–747 (2011).
9.Prakash, R. K. & Mullen, K. D. Is poor quality of life always present with minimal hepatic encephalopathy? Liver Int. 31, 908–910 (2011).
10.Runyon, B. A. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology 49, 2087–2107 (2009).N
(Theo Ravi K. Prakash & Kevin D. Mullen (2011). Diagnosis: Intestinal inflammation—key to complications in cirrhosis? Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 8, 665-667 (December 2011) | doi:10.1038/nrgastro.2011.209)
